Д-р Стоян Андреев
Болница Токуда, гр. София
За нормалната механика на колянна става спомагат различни интра- и екстраартикуларни структурни компоненти ? хиалинен ставен хрущял, фиброхрущялни менискуси, кръстни и колатерални лигаменти, пателофеморална центрованост, квадриципсен мускулен маншон и др. Бидейки типична диартрозна и основна носеща става тя е подложена на голям биомеханичен стрес. Нарушенията в механиката на колянна става, причинени от малформации, травми или дегенерация на специфичните структурни компоненти, всъщност нарушават нормалното и функциониране.
Множеството животински модели доказват, че експериментално предизвиканият дезинтегритет на колянната става - чрез парциална медиална менисцектомия или чрез прекъсване на предна кръстна връзка (при кучета, свине, овце), последвано от продължаващо натоварване на крайниците, след време довежда развитието на клинична остеоартроза.
Подобно развитие се наблюдава при клинично проследяване на пациенти, претърпели хирургична менисцектомия или с изявена нестабилност на колянна става в резултат на инсуфциенция на кръстни връзки.
Със застаряването на популацията ни и с все по-масовото ангажиране в спортни занимания, нарушенията в механиката на колянната става се изявяват все по-често. Ако не бъдат диагностицирани и коригирани в ранен стадий и при продължаващо натоварване с напредване на възрастта те с голяма вероятност водят до възникване на гонартроза или влошават хода на съществуваща вече такава. Ощи повече, че в клиничната практика остеоартрозата на колянна става е най-често срещаната локализация.
Хиалинният ставен хрущял е плътна, еластична тъкан, абсорбираща удари, понасяща натоварване и издържаща на особено големи вертикално действащи сили. Промените в макроскопската структура или протеогликановото съдържание водят до намаляване на тези възможности. Всяка причина, която уврежда анатомичния и биохимичен интегритет на хиалинния ставен хрущял, води до предиспозиция към нови механични нарушения и поставя ставата в голям риск от развитие на остеоартроза. Ставният хрущял e аваскуларна тъкан и получава нутриентите си от синовиалната течност при компресивно натоварване и в покой. Физиологичните процеси на спонтанно възстановяване на възникналите структурни лезии на хиалинния ставен хррущял не водят до пълноценното му заместване. Нещо повече ? с времето те показват признаци на постепенно прогресираща дегенерация, особено при продължаващо натоварване на ставата.
Клиничната изява на тези процеси са ставна болка, затруднени и ограничени движения в колянната става с увеличаващ се риск от инвалидизация. За диагностичното потвърждаване на различните увреди на ставния хрущял се използва конвенционална рентгенография, Компютър Аксиална Томография (КАТ), Ядрено Магнитен Резонанс (ЯМР).
Използваните медикаментозни стратегии са насочени към овладяване на болката, осигуряване на хондропротекция и подобряване на ставната лубрикация.
Хирургичните методики целят възстановяване на ставния хрущял с максимално близки до нормалните структура, състав, функционални качества и трайност.
Buckwalter и Mankin определят стратегически възможните стъпки в клиничния хирургичен подход при възстановяване на хрущялната ставна повърхност така: –Анализ на структурните и функционални увреди на ставата, както и очакванията на пациента за ползването й в бъдеще.
Механична корекция на нарушената ставна конструкция.
Хирургични процедури, осигуряващи пенетрация в субхондралната кост за осигуряване достъп на репаративни мезенхимални стволови клетки от костния мозък.
Поставяне на имплант, съдържащ естествен или синтетичен матрикс, както и клетки и растежни фактори.
Постоперативно контролирано натоварване и раздвижване.
Фиброхрущялните менискуси с особената си форма моделират плоското тибиално плато, създавайки конкавитетна повърхност за конвексните феморални кондили. Така стабилизират колянната става и осигуряват шок-абсорбираща възглавница за коляното. При възрастни индивиди менисците са предоминиращо аваскуларни и приемат нутриентите си от синовиалната течност при компресивно натоварване и в покой. Васкуларизирана е зоната, допираща се до ставната капсула, което осигурява повече възможности за възстановяване, отколкото при хиалинния ставен хрущял. Така при менискалните лезии, локализирани до 5 мм от менискокапсулното свързване, се смятат за хирургично възстановими, а разкъсвания разположени по-централно по-често се ексцизират. Нестабилните (с настъпващи размествания) менискални разкъсвания съставляват около 2/3 от нарушенията в механиката на колянната става в клиничната практика биват остро настъпили (най-често след травма) и хронични дегенеративни лезии. Хронично настъпилите разкъсвания на менисците, които обикновенно се изявяват при налична остеоартроза, са по-малко болезнени от остро настъпващите разкъсвания. При тях по-трудно се открива конкретната причина - такава може да бъде просто грешно стъпване. Клинически се изявяват с хронична болка при натоварване на колянна става и интермитентен оток, облекчаващи се от намаляване на натоварването на ставата. Обемът движения в ставата е по-изразено ограничен при остро настъпилите лезии на менискус. Заради анатомичното им разположение близо до медиалната и латералната ставни линии, локалната палнаторната болезненост в тези зони е важен клиничен симптом.
ЯМР е сигурен метод за изследване и диагностика на мекотъканните увреди и дава 70%-95% верификация на менискалните лезии.
Консервативният терапевтичен подход включва нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за аналгезия и контролирана физикална терапия за поддържане пасивния обем движения на ставата и ефективността на мускулния маншон.
Дали лечението ще остане консервативно или ще продължи с хирургична интервенция се определя от наличието на разместване на разкъсания менискус, т.е. от това какво е отражението върху механиката на колянна става. При оперативното лечение обикновено се извършва парциална менисцектомия, като се предпочита атроскопския подход пред отворената артротомия.
Лигаментите са съставени почти изцяло от колаген и еластин в плътни, успоредно разположени снопчета. Ролята им е да ограничават движенията на колянната става в желаните флексия, екстензия и лека ротация. Постеромедиалното и постеролатералното крачета, заедно с колатералните лигаменти предпазват от варусната или валгусна девиация на колянна става и контролират ротацията. Кръстните връзки също така предпазват и от предно и задно разместване на тибиалните плата. Остро настъпилите лезии на лигаментите обикновено имат ясна запомняща се причина, най-често при високо енергийна травма, последвана от поява на болезнен оток на колянна става в първите 1 до 6 часа, дължащ се обикновенно на хемартроза. Последствията са различна по вид и степен изразена нестабилност на колянна става, които могат да се диагностицират чрез физикални прийоми. Верификацията на тези мекотъканни по същество лезии става с ЯМР. Съществува висок риск от развитието на бъдещи остеоартрозни промени след увреди на лигементите и последвала нестабилност на колянна става. Решението за прилагане на хирургична реконструкция при по-изразените увреди на лигаментите често зависи от желанието на пациента за бъдещи натоварвания на колянна става. Независимо дали ще се извърши или не хирургично лечение, консервативният подход включва НСПВС за аналгезия и контролирана физикална терапия за поддържане пасивния обем движения на ставата и ефективността на мускулния маншон.
Пателофеморалната става - при флексия и екстензия на коляното пателата се плъзга проксимално и дистално по феморалния интеркондиларен улей. Разцентрованост на това движение се наблюдава при дисбаланс на векторите на действие на силите на квадрицепса върху пателарното сухожилие или при силно изразени варитетна или валгитетна деформации. Пателофеморално разместване се наблюдава и при изразена сублуксация на същата, дължаща се на ластицитет на пателарното сухожилие при хипермобилитетен ставен синдром. Всяко едно от тези анатомични и функционални отклонения може да доведе до нарушения в механиката на колянната става с поражения в пателофеморалния отдел. За разлика от описаните по-горе увреди на менискуси и лигаменти, пателофеморалното разместване по-рядко се свързва с преживяна травма. Асоциираните дегенеративни процеси в пателарния хрущял обикновенно са вторични в резултат от наличното пателофеморално разместване. Смята се за най-честата причина за болка в колянната става. Обикновенно тя се появява при усилие ? флексия и екстензия в колянна става с натоварване както е при слизане и изкачване по стълби (по-изразено), бягане, скачане и клякане. Продължителното имобилизиране на колянна става във флексия при работа седнал или шофиране често провокира болка в пателофеморалната става. Обикновенно обемът на движения в колянната става е запазен, като обичайна находка са палпируеми крепитации в пателофеморалния отдел. От образните изследвания конвенционалната рентгенография има като алтернатива КАТ и ЯМР. Консервативният терапевтичен подход се препоръчва при всички степени на пателофеморално разместване. Включва контролирана физикална терапия с цел разтягане на латералния ретинакулум, пателарното сухожилие или илиотибиалния трактус, съчетани с упражнения за заздравяване на квадрицепсния мускул и най ? вече вастус медиалис. Полезно е използването на външни укрепващи средства. НСПВС се ползват за аналгезия и при случаи с възпалителен оток. Хирургично лечение се препоръчва при тежки форми на пателофеморално разместване и включва латерална ретинакулотомия и транспозиция на инсерцията на вастус медиалис.
Синовиалните плики са друга потенциална причина за нарушения на механиката на колянната става. С навлизането на артроскопията в диагностиката и лечението на ставните заболявания прави впечатление разпространеността на проблема, като при много пациенти се откриват една и повече плики. Ясно е, че синовиални плики съществуват при много пациенти и по-рядко причиняват болка. Най-често такава болка от механичен тип дават медиално разположените до пателата плики. При много пациенти се откриват симетрично разположени плики, без да има билатералност на болката. Ако пациентът има механична болка и палпируема плика, и при липса на открита друга причина, препоръчително е да се подходи консервативно с почивка, криотерапия, физикална терапия. Към хирургично лечение чрез артроскопска плицектомия се подхожда при неповлияване от консервативната терапия.
Извод:
Нарушенията в механиката на колянна става са с висок риск от развитие на клинично изявена остеоартроза. Тежките увреди на всеки един от интра или екстраартикуларните структурни компоненти, осигуряващи нормалната механика на колянна става може да доведе до остеоартроза. Ранното им откриване и правилно проведеното им лечение, съчетани с адекватни промени стила на живот ? контролиране на телесното тегло и натоварването на ставата - могат да забавят прогресирането на нарушенията в механиката на колянна става в остеоартроза.
КНИГОПИС:
1. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, and transplantation. Instr Course Lect 1998; 47:487-504.
2. Curl WW, Krome J, Gordon ES, et al. Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy 1997; 13:456-460.
3. Guilak F, Ratcliffe A, Lane N, et al. Mechanical and biomechanical changes in the superficial zone of articular cartilage in canine experimentalosteoarthritis. J Orthop Res 1994; 12:474-484.
4. Jones RE, Smith EC, Resich JS. Effects of medial meniscectomy in patients older than forty years. J Bone Joint Surg Am 1978; 60:783-786.
5. Polly DW, Callaghan JJ, Sikes RA, et al. The accuracy of selective magnetic resonance imaging compared with the findigs of arthroscopy of the knee. J Bone Joint Surg Am 1988; 70J:192-198.
6. Aglietti P, Zaccherotti G, De Biase P, et al. A comparison between medial meniscus repair, partial meniscectomy, and normal meniscus in anterior cruciate ligament reconstructed knee. Clin Orthop 1994; 307:165-173.
7. Arroll B, Ellis-Pegler E, Edwards A, et al. Patellofemoral pain syndrome: a critical review of nonoperative therapy. Am J Sports Med 1997; 25:207-212.
8. Kim SJ, Choe WS. Arthroscopic findings of the synovial plicae of the knee. Arthroscopy 1997; 13:33-41
източник:http://botanic.cc/?p=1279