Международна група от ревматолози издаде 10 evidence-based препоръки за употребата на methotrexate (MTX) при ревматоиден артрит и други ревматични състояния в клиничната практика.
MTX e болест-модифициращ антиревматичен препарат (DMARD) от пръв избор за лечението на РА и други ревматични заболявания. Въпреки широката му употреба и над 20 години опит, между ревматолозите съществуват съществени различия при дозирането, суплементацията с фолиева киселина и мониторирането не безопасността. Освен това малко ревматолози са наясно с употребата на MTX при някои клинични ситуации: периоперативен период, преди/по време на бременност.
Авторите на препоръките проучили наличната литература в база данните на MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library. Били анализирани абстракти, систематични обзори на Американското ревматологично дружество и Европейската антиревматична лига. Ето и специфичните препоръки за употребата на methotrexate:
1. При пациенти, започващи терапия с MTX, трябва да се отчетат рисковите фактори за MTX токсичност вкл. прием на алкохол, образование и интелект на пациента, нива на АлАТ и АсАТ, албумин, ПКК, креатинин. Трябва да се извърши графия на гръден кош, серология за HIV, HBC и HBV; други изследвания като: глюкоза на гладно, липиден профил, тест за бременност
2. Орална начална доза на MTX: 10 до 15/мг седмично. В зависимост от клиничния отговор и поносимост, дозата трябва да бъде покачвана с 5 мг на всеки 2 до 4 седмици до 20-30 мг/седмица. При пациенти с неадекватен клиничен отговор или непоносимост може да се прибегне до парентерално прилагане.
3. Препоръчва се прескрипцията на поне 5мг/седм. фолиева киселина заедно с терапията с MTX.
4. При инициирането на MTX или при покачване на дозата, до достигане на стабилна доза, на всеки 1 - 1.5 месеца трябва да се изследват АлАТ (с или без АсАТ), креатинин и ПКК. След достигане на стабилна доза, периодът може да се увеличи на 1 - 3 месеца. На всяка визита трябва да се определят страничните реакции и рисковите фактори.
5. При потвърдено покачване на АлАТ/АсАТ над 3 пъти над нормата, терапията с MTX трябва да бъде спряна. След нормализиране на стойностите терапията може да бъде продължена, но на по-ниска доза. Ако АлАТ/АсАТ са персистиращо повишени до 3 пъти над нормата, дозата MTX трябва да се нагоди. Ако АлАТ/АсАТ са персистиращо повишени над 3 пъти над нормата след спирането на MTX, е необходимо извършването на диагностични мероприятия за доизясняване на причините за това покачване.
6. MTX е подходящ за дългосрочна употреба поради приемливия профил на безопасност
7. При непровеждали терапия с DMARD пациенти, балансът между ефикасността и токсичността е в полза на MTX монотерапията спрямо комбинацията му с други DMARDs. Ако монотерапията с MTX не може да доведе до адекватен контрол, то тогава може да се предприеме комбинирана терапия.
8. MTX е стероид-заместващ агент, който се препоръчва при гигантскоклетъчен артериит и полимиалгия ревматика. MTX може да се прилага и при пациенти със системен лупус еритематозус или (ювенилен) дерматомиозит.
9. При пациенти с RA, подлежащи на елективна ортопедична хирургична интервенция, терапията може да бъде продължена през периоперативния период.
10. MTX не трябва да се прилага поне 3 месеца преди плануваната бременност, както при мъже, така и при жени. Не се препоръчва употребата на MTX по време на бременност или кърмене.