Препоръките на EULAR дават съвети на лекари, медицински сестри и пациенти относно най-добрия начин за лечение и справяне със заболяванията.
Това са актуализираните през 2019 г препоръки на EULAR, които са адаптирани на език, разбираем за пациентите. Оригиналната версия може да бъде намерена на сайта на EULAR: www.eular.org
Псориатичният артрит е заболяване, при което ставите са сковани, болезнени и увредени поради това, че имунната система атакува собствените тъкани на тялото и причинява възпаление. Псориатичният артрит често се свързва с кожно заболяване, наречено псориазис.
Тези препоръки са разработени съвместно от лекари, медицински сестри, други здравни специалисти и пациенти. Участието на пациентите в екипа гарантира, че е включена и тяхната гледна точка. При разработване на препоръките авторите разглеждат доказателствата за ефективността на медикаментите за лечение на хора с псориатичен артрит. Създадени са отделни препоръки за нефармакологични подходи при лечение и справяне със за заболяването.
Какво вече знаем?
Псориатичният артрит може да се прояви по различен начин при отделните хора и най-подходящото лекарство за всеки човек ще зависи от неговите собствени специфични симптоми по отношение на засегнатите стави или други части на тялото. Тези препоръки включват информация за няколко различни вида групи лекарства, които се използват за лечение на псориатичен артрит. Основните групи са изброени по-долу.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): те действат, като облекчават симптомите
Болест модифициращи антиревматични средства: имат за цел да променят хода на заболяването чрез намаляване на възпалението. Тези лекарства могат да предотвратят пристъпи и влошаване на заболяването. Те също могат да помогнат за подобряване на функцията и да спрат увреждането на ставите. Тази група лекарства включват:
Конвенционални синтетични болестмодифициращи медикаменти – това са традиционните болестмодифициращи медикаменти и включват Метотрексат, който се използва ефективно вече 50 г.
Биологични болестмодифициращи медикаменти: Това са медикаменти, насочени срещу възпалителния процес и най-често се прилагат под формата на подкожна инжекция. Използват се вече повече от 20 г.
Таргетни синтетични болест модифициращи антиревматични медикаменти Те представляват медикаменти за орално приложение, насочени срещу възпалителния процес.
Всяка препоръка се основава на налични научни доказателства или мнение на експерти. Броят на звездичките при всяка препоръка отразява колко солидни доказателства има в нейна полза и колко е важно пациентът и лекарят да ги прилагат.
Една звездичка (*) означава, че има ограничен брой доказателства.
Две звездички (**) има някакви доказателства.
Три звездички (***) означава, че има доста доказателства.
Четири звездички (****) означава, че препоръката е подплатена с много доказателства
Целта на лечението е ремисия или ниска болестна активност, които могат да бъдат постигнати чрез регулярни прегледи и изследвания и промяна на лечението, ако е необходимо****
Целта на лечението е постигане на ремисия или ниска болестна активност. Ремисията означава, че заболяването е добре контролирано, няма налице възпаление, което да се изразява в подуване на ставите и повишени маркери за възпалителен процес (СУЕ, CRP). Въпреки това, някои симптоми може да са налице, въпреки постигнатата ремисия. Ниска болестна активност означава, че маркерите за възпаление са съвсем леко завишени, както и подуването на ставите е незначително. Лекуващият лекар може да ви помогне да постигнете тези цели, като мониторира състоянието ви регулярно, назначва определени изследвания и променя лечението, спрямо нуждите ви.
Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да се използват за облекчаване на болката в ставите или гърба****
Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да облекчат болката в ставите и да подобрят подвижността, но не могат да спрат увреждането. Тези медикаменти не могат да повлияят на кожния псориазис.
Може да се обмисли приложението на инжекционни глюкокортикоиди. Понякога могат да се прилага ниски дози от перорални глюкокортикоиди **
Глюкокортикоидните (стероидни) инжекции в засегнатите стави или близо до сухожилията могат да осигурят облекчаване на симптомите при хора с псориатичен артрит. Стероидите, приемани по друг начин (например като таблетки), обикновено не се препоръчват, но могат да се използват с повишено внимание при най-ниската възможна доза.
Хората с много на брой подути стави трябва бързо да бъдат лекувани с конвенционални синтетични болестмодифициращи медикаменти (csDMARD) – за предпочитане Метотрексат, ако кожата им също е засегната***
Хората с полиартикуларно засягане на стави трябва да получат csDMARD или като първа линия, или след кратък курс на НСПВС. Препоръките казват, че csDMARD трябва да се започнат бързо – в идеалния случай в рамките на 2 седмици, в зависимост от тежестта на симптомите – и да продължи най-малко 3 месеца. csDMARD може да бъде спрян или сменен, ако има по-малко от 50% подобрение в рамките на 3 месеца или ако целта на лечението не бъде достигната в рамките на 6 месеца. Метотрексат действа добре както върху ставите, така и върху кожния псориазис, поради което се препоръчва, особено ако е налице засягане на кожата.
Хората с малко на брой подути стави също могат да почувстват облекчение от конвенционалните синтетични болестмодифициращи медикаменти (csDMARDs), особено ако имат увреждане на ставите, видимо на рентгенова снимка, повишени маркери за наличие на възпалителен процес, или засягане на ноктите или ако е налице подуване на пръстите.**
Конвенционалните синтетични болестмодифициращи медикаменти (csDMARDs) могат да ви бъдат предписани дори, когато имате само няколко подути стави. Това зависи от други фактори, които биха могли да предскажат как ще се развива заболяването – например, ако се наблюдава увреждане на ставите, повишени маркери на възпалението, подути пръсти и засягане на ноктите. Обикновено Метотрексат се предлага като първи избор за лечение.
Биологичeн болестмодифициращ медикамент (bDMARD) трябва да бъде предписван на пациенти със засегнати стави, които не са се повлияли от поне един конвенционален синтетичен болестмодифициращ медикамент (csDMARD). Ако е налице и кожен псориазис (наличие на много на брой плаки) като възможен избор за лечение може да се смята и IL -17 или IL 12/23 инхибитор***
Ако сте се лекували с конвенционален синтетичен болестмодифициращ медикамент (csDMARD), но не сте почувствали подобрение, може да ви бъде предписан биологичeн болестмодифициращ медикамент (bDMARD). Препоръките не дават предимство на един медикамент пред друг, затова, може да ви бъде предписан TNF инхибитор, IL 12/23 инхибитор или IL 17 инхибитор, в зависимост от симптомите и индивидуалните ви особености. Единственото изключение е, ако имате кожно заболяване, тогава инхибиторът на IL-17 или IL-12/23 може да бъде по-добър избор за вас. Обикновено метотрексат се дава с биологичния болестмодифициращ медикамент (bDMARD)
Приложение на инхбитори на Jak кинази (JAKi) може да се обмисли, ако имате подути стави и не сте се повлияли от поне един конвенционален синтетичен болестмодифициращ медикамент (csDMARD) и поне един биологичeн болестмодифициращ медикамент (bDMARD), или за хора, които не могат да приемат bDMARD.***
За хора, които са опитвали csDMARD и bDMARD без никакъв успех, или за които bDMARD не е добро решение, могат да се използват JAK инхибитори. Това включва хора, които не понасят инжекции или които имат силно предпочитание към перорално лекарство.
Ако не можете да приемате bDMARD или JAKi, PDE4i може да се обмисли при лека форма на заболяването, което не се е повлияло от поне един csDMARD.***
PDE4 инхибитори могат да бъдат предложени, когато терапията с csDMARD е неуспешна и bDMARDs и JAKi не са подходящи. Тази опция може да е подходяща за вас, ако имате заболяването ви не протича тежко и имате засягане на четири или по-малко на брой стави, имате по-ниска активност на заболяването и/или ограничено засягане на кожата.
Трябва да се обмисли приложение на биологични болестмодифициращи медикаменти при хора с ентезит, които не са се подобрили с НСПВС или стероидни инжекции.***
При хора, при които симптом на псориатичен артрит е предимно ентезит (болка и възпаление на сухожилията), НСПВС и стероидните инжекции са лечение от първа линия. Ако това не работи добре за вас, тогава може да се използва биологичeн болестмодифициращ медикамент (bDMARD), без първо да се опитва конвенционален синтетичен болестмодифициращ медикамент (csDMARD). Няма предпочитание кой тип биологичeн болестмодифициращ медикамент да се използва.
Приложение на биологичeн болестмодифициращ медикамент (bDMARD) трябва да се обмисли при пациенти, които имат предимно болки и засягане на гърба и не се повлияват от НСПВС. Обикновено се избира TNF инхибитор, но може да се обмисли приложение на инхибитор на IL-17 ако е налице и псориазис***
Ако имате аксиален псориатичен артрит и НСПВС не са имали достатъчно добър ефект, може да ви бъде предложено лечение с биологичeн болестмодифициращ медикамент (bDMARD). Ако имате сериозно кожно засягане, инхибиторите на IL-17 са за предпочитане на пред TNF инхибиторите. Но ако страдате и от възпалително заболяване на червата или увеит, TNF инхибитор (моноклонално антитяло) е за предпочитане.
Хората, които не се повлияват от биологичен болестмодифициращ медикамент (bDMARD) могат да бъдат лекувани с друг от същата група или със синтетичен болестмодифициращ медикамент (csDMARD)**
Възможно е да бъде извършвана смяна на медикамент с друг от една и съща група, ако лечението с първия не дава ефект. Въпреки това, препоръките също така казват, че е логично да се смени класа медикаменти след втори неуспех и да се опита лекарство, което действа по различен начин.
При хора в продължителна ремисия може да се обмисли внимателно намаляване на DMARDs.**
Това е нова препоръка. Намаляването на дозата на болестмодифициращите медикаменти е възможно при някои хора, които са в пълна ремисия в продължение на поне 6 месеца. Това трябва да се прави много внимателно и само след обсъждане между пациента и лекаря. Целта не е напълно да се спре лечението, а по-скоро да се намери най-малката ефективна доза, чрез намаляване на дозата или увеличаване на времето между дозите.